Luxusbehandlung für privat Versicherte?

 

Es gibt im Bereich der privaten Krankenversicherung eine Reihe bemerkenswerter Urteile des Bundesgerichtshofs (BGH) aus jüngerer und jüngster Zeit. Für Furore sorgte vor allem das Urteil des BGH vom 23.6.1993 (Az.: IV ZR 135/92), in dem die „alte“ Schulmedizinklausel für unwirksam erklärt wurde. Weit größeren praktischen Nutzen für den Verbraucher hat jedoch das Urteil des BGH vom 12.3.2003 (Az.: IV ZR 278/01). Damit hat der BGH eine einschneidende Wende vollzogen. Erstaunlicherweise ist dieses Urteil jedoch nur den wenigsten privat Krankenversicherten bekannt.

 

Es geht dabei um einen Dauerbrenner, nämlich der Frage, inwieweit Kostengesichtspunkte bei der Erstattungsfähigkeit eine Rolle spielen: Kann die private Krankenversicherung eine Behandlung ablehnen, weil sie zu teuer ist?

 

Der BGH zog unter die bisherige Rechtsprechung der Oberlandesgerichte einen Schlussstrich. Er entschied, dass die Musterbedingungen der privaten Krankenversicherer für eine Ablehnung kostenintensiver Behandlungen nichts hergeben. Lediglich ganz unverhältnismäßige Kosten einer nicht vital lebensnotwendigen Behandlung können der Versichertengemeinschaft nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht auferlegt werden.

 

Nach Auffassung des BGH hatte die Krankenversicherung zu Unrecht ihre Erstattungsleistung gekürzt, obwohl der Tagessatz der Klinik, in dem sich der Versicherungsnehmer einer Bandscheibenoperation unterzogen hatte, neunmal so teuer war als in anderen Krankenhäusern.

 

Das BGH-Urteil ist auch für andere Fälle von großer Bedeutung. Das Landgericht Köln hat mit Urteil vom 29.3.06 (Az.: 23 O 269/03) an die Entscheidung des BGH angeknüpft und die medizinische Notwendigkeit von Implantaten bejaht: „Vorab ist festzuhalten, dass es nach dem grundlegenden Urteil des BGH vom 12.03.2003 (BGHZ 154, 154 ff. d.A.) nicht mehr darauf ankommt, ob eine kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung steht. Vor diesem Hintergrund ist der Einwand der Beklagten, die Zahnersatzbehandlung hätte auch mittels einer Modellgussprothese in Verbindung mit Teleskopkronen durchgeführt werden können, unerheblich.“

 

Auch die Behandlung der Kurzsichtigkeit durch einen Laser soll nach Ansicht des Landgericht Dortmund (Urteil vom 5.10.2006, Az.: 2 S 17/05) erstattungspflichtig sein. Es hat sich dabei auf das BGH-Urteil berufen und weiter ausgeführt: „Denn während Brille oder Kontaktlinsen die Fehlsichtigkeit lediglich korrigieren ohne das Leiden selbst zu beheben, beseitigt die LASIK-Operation das körperliche Leiden und bietet damit die Möglichkeit, dem natürlichen Zustand des Auges am nächsten zu kommen.“ Ob die Auffassung des Landgerichts Dortmund Bestand haben wird, muss sich noch herausstellen.

 

Wann aber liegen ganz unverhältnismäßige Kosten einer nicht vital lebensnotwendigen Behandlung vor? Der BGH hat sich - wie so oft - eine nähere Eingrenzung vorbehalten, gleichzeitig aber wohl auch auf seine Rechtsprechung zur künstlichen Befruchtung bezogen, in der er die Anzahl der Befruchtungsversuche aus Kostengesichtspunkten nach Treu und Glauben begrenzt hatte, unter anderem mit dem Argument, dass es sich um keine vital lebensnotwendige Behandlung handelt. Der BGH hat eine Erstattungspflicht auch in diesem Fall nicht prinzipiell verneint, sondern lediglich aus Kostengesichtspunkten eine Grenze gezogen.

 

Ich beobachte in meiner anwaltlichen Praxis, dass die Versicherer insbesondere bei Zahnimplantaten eine direkte Konfrontation scheuen und lieber einen für sie ungünstigen Vergleich abschließen als es auf ein Urteil ankommen zu lassen. Jedoch folgt aus dem BGH-Urteil nicht, dass Kostengesichtspunkte generell keine Rolle mehr spielen. Hat beispielsweise der Arzt nicht berechnungsfähige Gebühren oder der Zahnarzt unangemessen überhöhte Laborkosten in Rechnung gestellt, kann sich auch die Versicherung ihrem Versicherten gegenüber darauf berufen, dass dieser selbst dem Leistungserbringer gegenüber nicht bzw. nicht in voller Höhe zur Zahlung verpflichtet ist. Zudem bieten die Krankenversicherungen vermehrt Tarife an, die die Erstattungsfähigkeit von Leistungen ausdrücklich der Höhe nach begrenzen.